La lucha contra la malaria, ¿en qué punto estamos?

Hace 50 años cometimos una serie de errores [1] que hoy no podemos pasar por alto: Nos confiamos, basándonos en las primeras victorias fáciles (pero entonces era raro encontrar mosquitos resistentes al insecticida, y parásitos resistentes a la cloroquina); creímos que con nuestros conocimientos y herramientas bastaría, y tratamos de abordar el problema en todos los lugares con una única estrategia común; por último, no se investigó lo suficiente, y lo que se investigó no se supo aplicar bien. Por todo esto, sólo se alcanzó un éxito a medias, o un fracaso a medias, según se quiera ver.

Hoy, los mejores científicos y expertos en malaria, más de 250 de 36 países, trabajan en la Iniciativa Agenda de Investigación para la Erradicación de la Malaria (malERA). Las prioridades están claras [2], y la situación de partida también, y es que probablemente, ni la erradicación (reducción permanente de la incidencia a cero) ni la eliminación de la enfermedad, son posibles en la actualidad con las herramientas que tenemos.:

• Hay que superar las limitaciones de los medicamentos actuales. Siendo conscientes de la incapacidad de muchos sistemas de salud locales, hay que buscar un tratamiento que ofrezca una cura radical (no sólo frente a Plasmodium falciparum, sino también a los hipnozoitos de vivax y ovale), que pueda ser administrado en masa (incluyendo a gente sana, lo que requiere un alto perfil de seguridad), y que ofrezca profilaxis para al menos un mes. Queda mucho camino por andar para alcanzar esto, pero es necesario empezar a recorrerlo.
• Necesitamos vacunas que, además de reducir la morbilidad y la mortalidad por Plasmodium falciparum, sean capaces de  interrumpir la transmisión de la malaria en todos los grupos de edad. También necesitamos una evaluación continua del efecto de las vacunas en la infectividad individual, que nos permita predecir los patrones y las tasas de transmisión.
• Hay que ampliar nuestro arsenal de insecticidas,  capaces de esquivar las ya emergentes resistencias de los mosquitos a los piretroides.
• Por último, y teniendo en cuenta que en las fases de eliminación temprana la inmunidad residual hará que los nuevos infectados no manifiesten una sintomatología fácil de detectar, resulta imprescindible desarrollar nuevos mecanismos, de alta sensibilidad y especificidad, para evaluar la efectividad de las medidas y la intensidad de la transmisión hasta su eliminación y erradicación.

La malaria ha sido siempre una enfermedad ligada a la pobreza. Pero el fracaso de los anteriores programas, verticales, que no supieron vencer las limitaciones de unos sistemas sanitarios debilitados, no deben hacernos pensar que no es posible lograr la erradicación. Junto al compromiso por la investigación, el compromiso político y económico, y la evaluación de los resultados, necesitamos algo más: el refuerzo de los sistemas sanitarios y la formación y apoyo de profesionales de los países endémicos.

Pueden hacer falta aún otros 50 años más, pero tal vez los científicos que hoy empiezan a volcar sus esfuerzos en la lucha contra la malaria puedan echar la vista atrás en el futuro y ver que, efectivamente, era posible.

[1] Nájera JA, González-Silva M, Alonso PL. Some lessons for the future from the Global Malaria Eradication Programme (1955-1969). PLoS Med 2011; 8(1): e1000412. doi:10.1371/journal.pmed.1000412. Web | PDF

[2] Alonso PL, Brown G, Arevalo-Herrera M, Binka F, Chitnis C, et al. A Research Agenda to Underpin Malaria Eradication. PLoS Med 2011; 8(1): e1000406. doi:10.1371/journal.pmed.1000406. Web | PDF

Salud materno-infantil, ¿la gran olvidada de la Salud Global?

En octubre de 2010, los países donantes se comprometían a donar 11.700 millones de dólares al Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, para los próximos 3 años. La cifra, aunque insuficiente para aumentar los programas en la proporción deseada por el Fondo y los receptores de la ayuda, constituía un hito histórico en la lucha contra las tres pandemias.

El 13 de junio de 2011, los donantes se comprometían, igualmente, a donar 4.300 millones de dólares para el GAVI (Alianza Global para las Vacunas e Inmunizaciones), batiendo así su propio récord.

Desde el lanzamiento de ambas iniciativas público-privadas, muchos han dejado entrever dudas respecto al efecto negativo que el incremento de financiación para estas áreas puede tener en otras. ¿Qué ocurre si todo el interés se centra en estos dos fondos? ¿Qué pasa con aquellos problemas de salud que no cuentan con un fondo específico?

Hoy, Anthony Costello, Director del Instituto de Salud Global de la University College of London, manifestaba su preocupación por twitter:

GAVI ringfences spend on vaccines, the Global Fund for HIV, malaria and TB. Still no fund for mother and child health services. Why not?

13/06/2011 18:00 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

Agencies have been talking about this for years but nothing has happened. Politicians only talk about AIDs drugs, bednets and vaccines.

13/06/2011 18:03 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

Investment in women’s groups, midwives and community MCH workers could save many of the 8 million stillbirths and mother and newborn deaths.

13/06/2011 18:02 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

And aid investment in maternal and newborn health remains awful. $1.3 billion from all sources, <10% of Goldman Sachs bankers bonus pool.

13/06/2011 17:59 via webReplyRetweetFavorite

@globalhlthtwit

Anthony Costello

Un equipo de la London School of Hygiene and Tropical Medicine ya denunciaba en 2006 [1] que la Ayuda Oficial al Desarrollo dedicada a la salud materno-infantil y del recién nacido en países en vías de desarrollo era completamente insuficiente. Cinco años más tarde, parece que la tendencia no ha cambiado.

[box type="download"][1] Powell-Jackson T, Borghi J, Mueller DH, Patouillard E, Mills A. Countdown to 2015: tracking donor assistance to maternal, newborn, and child health. Lancet 2006; 368: 1077–8. Web | PDF[/box]

La nueva estrategia de GSK y la vacuna del rotavirus

El pasado 6 de junio de 2011, Andrew Witty, Director Ejecutivo de GSK (GlaxoSmithKline), anunciaba en exclusiva en el Times nuevos y sustanciosos descuentos en su vacuna contra el Rotavirus, para países pobres. En el artículo (con un trasfondo de publi-reportaje difícil de pasar por alto) Witty afirma que no se trata de “un truco barato o un gesto filantrópico aislado”, sino que “están cambiando el modo en que trabajan”, y destaca su compromiso por “crear un modelo [comercial] mejor y más sofisticado, que combine el éxito comercial con contribuciones sostenibles a largo plazo”.

La propuesta de GSK consiste en una nueva estructura de precios para la vacuna contra las diarreas causadas por Rotavirus, acorde a la capacidad económica de cada país: precios altos en países occidentales y ricos, descuentos en países emergentes, y los precios más bajos posibles en los países más pobres, equivalentes al coste de producción y un margen de beneficio del 5%, que se invertiría en investigación en vacunas y medicamentos contra la malaria.

La industria farmacéutica está moviendo ficha, tras la presión internacional para cambiar y renovar el sistema actual de patentes, pero lo cierto es que el hecho de bajar el precio de una vacuna no refleja realmente un cambio en el modelo comercial. Las nuevas iniciativas de financiación de propiedad intelectual en salud apuestan por un modelo que facilite la explotación de una patente por más fabricantes, incentivando la competencia libre. Sin embargo, muchas compañías ya han manifestado su deseo de no cambiar su forma de hacer (GSK está aún en negociaciones, todo hay que decirlo).

Al margen de los descuentos, o de estas propuestas de Fondos Internacionales, también va cobrando peso otro mecanismo innovador de financiación: el Compromiso de Avance de Mercado. Este enfoque trata de reducir la incertidumbre en torno a la investigación de nuevas vacunas efectivas, garantizando desde el principio el precio de las vacunas en el mercado, mediante el compromiso de donantes organizados, permitiendo así que los países en desarrollo también puedan planificar adecuadamente y cuanto antes sus programas de salud e inmunización. En cualquier caso, también hay ya voces discordantes, que se preguntan si esta estrategia no terminará beneficiando más a los fabricantes de vacunas, que a los niños que se supone que las recibirán.

Fuga de cerebros y profesionales sanitarios, un problema global

La migración de profesionales sanitarios de países en vías de desarrollo a países desarrollados constituye un problema de grandes cifras. Allá por 2002, la tercera parte de los médicos en Reino Unido eran extranjeros, 23000 profesionales sanitarios africanos cualificados emigraban anualmente, suponiendo una pérdida económica al continente de 184.000$ por profesional.

Tikki Pang (Director del Departamento de políticas de investigación y cooperación de la OMS), Mary Ann Lansang (Directora de Inclen Trust) y Andy Haines (Decano de la London School of Hygiene and Tropical Medicine) comentaron [1] los factores que impulsaban la emigración (remuneraciones bajas, malas condiciones laborales, clima político opresivo, persecución de intelectuales, discriminación, falta de financiación, instalaciones precarias, limitada carrera profesional, violencia, el deseo de mejor educación para los hijos, etc.) y plantearon la necesidad de que cada actor asumiera su rol y tomara cartas en el asunto.

[box type="download"][1] Pang T, Lansang MA, Haines A. Brain drain and health professionals. A global problem needs global solutions. BMJ 2002; 324:499-500. Web | PDF[/box]

De este modo, los países desarrollados tenían mucho que hacer (reembolsar el coste formativo de los profesionales importados, establecer acuerdos bilaterales…), así como las agencias financiadoras (mejorar las condiciones de los profesionales, y ofrecer una formación relevante a los problemas del país de origen) o las organizaciones internacionales (preservación de la propiedad intelectual de una nación mediante un código ético internacional). Pero también destacaron el rol de los propios países en vías de desarrollo, tanto en positivo (mejorar salarios en el sector público, crear entornos estimulantes, ofrecer beneficios…) como en negativo (exigir una compensación económica  a aquellos que emigren, u obligarles a un cierto servicio público previo).

El tema es complejo y las perspectivas cambian de Norte a Sur. El debate surgido en los comentarios al artículo en el British Medical Journal, llegados de todas partes del mundo, es estimulante y crítico, con un componente adicional: los derechos de los profesionales, su libertad, y la responsabilidad de los países receptores.

“¿A qué velocidad puede revertirse un siglo de dominación colonial para el beneficio de la nación oprimida?” (Mararike Munoda).

“La libertad es un término relativo, condicionado por los recursos y las circunstancias, así como la felicidad.” … “Ayudar a tu pueblo siempre será recompensado, tarde o temprano” (Mohan R Sharma)

“¿Acaso se debería penalizar a los individuos por tomar sus propias opciones en la vida, según sus necesidades personales y profesionales? ¿No infringe eso sus derechos humanos?” … “Creo que se pueden encontrar soluciones buenas para todos, sin intimidación ni abuso de los derechos humanos del personal sanitario.” (Fazleh A Mahomed)

“Hasta ahora, nuestras universidades han formado profesionales sanitarios que quieren obtener éxito y respeto dirigiendo el más avanzado centro de trasplantes cardíacos en un país donde los niños siguen muriendo de hambre. Para conseguirlo, el graduado memorizará textos occidentales y estudiará horas interminables preparándose para exámenes occidentales.” (Guillermo A Herrera)

Dos propuestas para cambiar el futuro del acceso a medicamentos

No es un problema nuevo, pero sí es cambiante. Varía la situación de los países, los reglamentos internacionales, la interpretación de dichos reglamentos, la situación de la industria farmacéutica y, sobre todo, varía la situación de las patentes de medicamentos; donde antes no había patente, hoy ya existe, o dentro de un tiempo, al menos.

[1] Banerjee A, Hollis A, Pogge T. The Health Impact Fund: incentives for improving access to medicines. Lancet 2010; 375:166-69. Web | PDF

[2] Bermudez J, Hoen E. The UNITAID Patent Pool Initiative: Bringing Patents Together for the Common Good. The Open AIDS Journal 2010; 4:37-40. PubMed | PDF

Protestar y demonizar a las farmacéuticas no ha conseguido gran cosa (aunque sí ha permitido que muchos dirijamos nuestros ojos al problema), y simplificarlo con soluciones limitadas (donaciones, por ejemplo) tampoco. Va a hacer falta algo más grande, algo más audaz, algo que sea acordado y negociado por todas las partes implicadas, con un fuerte y necesario compromiso de fondo por la Salud Pública.

Las dos propuestas de las que hablamos son el Fondo de Impacto en Salud, y el Fondo de Patentes de Medicamentos. Ambas iniciativas distintas, pretenden dar respuesta a problemas comunes del actual sistema de patentes [1]: la exclusión de los más pobres, el olvido de las enfermedades que se concentran en países en vías de desarrollo, la escasez de incentivos para la investigación de medicamentos que no alivian síntomas directamente, los altos gastos asociados para defender y mantener la patente, las falsificaciones, un modelo de publicidad excesiva que busca influenciar al profesional sanitario al margen de la mejora terapéutica, y las dificultades para asegurar que las medicinas llegan a donde deben llegar.

El Fondo de Impacto en Salud [1] ofrecería incentivos y recompensas para el desarrollo de nuevos medicamentos sin centrarse en una enfermedad en concreto. Cualquier innovador farmacéutico podría decidir (en base a su propio criterio) registrar un medicamento en el Fondo, con el compromiso de vender el medicamento allí donde se necesite al menor precio posible (al coste), a cambio de recibir del Fondo una remuneración proporcional al impacto en la Salud Global (según la evidencia de una serie de indicadores). El Fondo destinaría un mínimo anual de 6.000 millones de dólares, a dividir entre todos los medicamentos registrados.

El Fondo Mundial de Patentes [2] difiere en varios aspectos. El propietario de la patente podría decidir, voluntariamente, ceder su producto o innovación al Fondo. Si un fabricante quisiera hacer uso de esa propiedad intelectual (por ejemplo para producir y vender ese fármaco, o una combinación de fármacos existentes en el Fondo), tras certificar una serie de criterios de calidad, pagaría los royalties correspondientes directamente al Fondo, que funcionaría como una especie de tienda global para países de renta media y baja, con mínimos costes legales, burocráticos y de transacción. Este modelo facilitaría enormemente la combinación de medicamentos patentados por distintos actores, y el descenso del precio en medicamentos nuevos, sin tener que esperar al fin de la patente. Más de un fabricante podría adquirir las patentes, aumentando así la competitividad.

A finales de mayo de 2011 el G8 animaba a los principales actores de la industria farmacéutica a participar en el Fondo de Patentes. A principios de junio se volvía a hablar del tema en la Reunión de Alto Nivel sobre VIH de Naciones Unidas.

¿Por qué algunas personas rechazan las vacunas?

La cuestión no es ninguna tontería. En los círculos sanitarios y científicos se trata a menudo el tema con desdén, con una perspectiva muy simplista (“hay que ser imbécil para negarse a vacunar a tus hijos, y un imbécil peligroso”) que difícilmente puede ayudarnos a abordar mejor el problema. Podemos seguir tratando al que no se vacuna como un caso perdido, pero tal vez sea mejor intentar comprender sus motivos, para saber discutirlos con el fondo y las formas adecuadas.

En 2007, un grupo de investigadores de la Clínica Mayo examinó 40 estudios originales que trataban de identificar las creencias de los padres acerca de la vacunación de sus hijos, con interesantes resultados. El artículo, “A taxonomy of reasoning flaws in the anti-vaccine movement (Una clasificación de los errores de razonamiento en el movimiento anti-vacunas)”, de Jacobson RM, Targonski PV y Poland GA, fue publicado en la revista Vaccine, y puede consultarse gratuitamente aquí.

El artículo clasifica estos errores de razonamiento en 6 categorías:

1. Deseamos, de forma natural, encontrar orden y predictabilidad en datos aleatorios.

No nos convence que algunas cosas puedan pasar por casualidad o coincidencia. Además, si vemos que hay dos factores que coinciden en el tiempo, tendemos naturalmente a pensar que uno es causa de otro. Mientras que a nadie se le ocurre afirmar que el uso de gafas de sol haga subir las temperaturas, sí hay quien erróneamente relaciona la ocurrencia del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante con la administración de la vacuna DTP (Difteria, tétanos, tos ferina). La muerte súbita es la causa más frecuente de muerte en niños entre un mes y un año de edad, y especialmente entre el primer y el sexto mes de vida. La coincidencia en el tiempo, puramente casual, con las vacunas que se administran en los 6 primeros meses de vida, llevan a que algunos saquen conclusiones equivocadas. No. No hay ningún estudio que nos pueda hacer pensar que la vacunación de niños pequeños esté relacionada con la muerte súbita del lactante. Ninguno.

2. Encontramos dificultades para detectar y corregir sesgos en informaciones incompletas o no representativas.

Hay dos ideas equivocadas bastantes comunes: que las enfermedades contra las que vacunamos ya estaban desapareciendo antes de vacunar, y que las enfermedades contra las que hemos estado vacunando ya no suponen un riesgo del que haya que protegerse. No es cierto. Es más, podría decirse que estos malentendidos son fruto del éxito de las vacunas. El control de enfermedades infecciosas con las vacunas han llevado a una drástica disminución en su incidencia. Sin embargo, la casi desaparición de una enfermedad no significa que esté erradicada o que haya dejado de ser una amenaza. Seguimos teniendo suficiente cantidad de gente no vacunada como para que sigamos sufriendo epidemias de paperas, sarampión o polio. Y aquellas personas que deciden no ser vacunadas aumentan el riesgo para ellas mismas, y para aquellos (un mínimo porcentaje) en que las vacuna no ha tenido efecto protector.

3. Nos gusta interpretar datos ambiguos o inconsistentes de forma que se ajusten a nuestras teorías y expectativas.

En efecto, si nos dicen que “la mayoría de la gente que padeció tal enfermedad estaba vacunada”, nos quedamos con la percepción, errónea, de que la vacuna no funcionaba. Es más, habrá quien, también erróneamente, interprete que la vacuna causó la enfermedad. Para comprender la situación, debemos saber que ninguna vacuna es efectiva al 100%, sino que suelen alcanzar tasas de efectividad cercanas al 95%, como mucho.

Imaginemos un centro educativo con 4000 estudiantes bien vacunados de paperas, en general, con una o dos dosis. Supongamos que, de los 4000, 1900 recibieron una dosis (lo que tiene una tasa de fallo vacunal de un 10%: 190 personas), que otros 1900 recibieron dos dosis (lo que tiene una tasa de fallo vacunal de un 5%: otras 85 personas), y que otros 200 nunca se vacunaron. Eso nos deja una población de 475 estudiantes susceptibles, en la que la mayoría (190+85=275, un 58%) estaban vacunados. Si ocurriera un brote, lo normal es que hubiera más casos en vacunados que en no vacunados, a pesar de la efectividad de la vacuna, precisamente por haber vacunado a la gran mayoría de la población.

4. Nos hacemos quimeras y distorsionamos la realidad según nos interesa.

Si un medio de comunicación hace una interpretación errónea de los efectos adversos de una vacuna (hablando de un efecto adverso en ciertos lotes de vacuna), o si un estudio mal hecho ofrece conclusiones equivocadas (diciendo que tal vacuna produce autismo o algún otro efecto adverso), por mucho que el medio de comunicación o el autor del estudio se retracte y reconozca su error, muchos preferirán quedarse con el primer dato. A pesar de los comunicados y los argumentos que ofrezcan instituciones nacionales y organizaciones internacionales al respecto, muchos seguirán empeñados en creer en la falsa existencia de una conspiración de médicos, autoridades sanitarias y la industria farmacéutica. Es más, la creencia en esa conspiración hará que muchos desacrediten, automáticamente, los argumentos que no les convengan, por razonables que parezcan.

En este sentido, es destacable el daño que ha hecho el equivocado estudio de Wakefield, que relacionó el autismo con la administración de la vacuna triple vírica. Tanto los editores como los mismos autores han comunicado, repetidas veces, que el estudio estaba mal hecho y sus conclusiones eran erróneas. Montones de estudios han mostrado evidencia de que dicha relación entre efecto adverso y vacuna era inexistente. Sin embargo, muchos siguen y seguirán creyendo lo que quieren creer.

5. Caemos en las trampas de la información que nos llega por terceros y de los medios de comunicación.

Los errores en la comunicación e información sobre las vacunas pueden tener efectos realmente graves. Cuando hace algunos años algunos expertos recomendaron dejar de usar thiomersal (o timerosal) como preservante para vacunas, por el riesgo teórico que el mercurio podía tener en menores de 6 meses, muchas personas dejaron de vacunar a sus hijos de hepatitis B, por una percepción exagerada del riesgo. El riesgo para la salud era mucho mayor al no vacunar (por estar expuesto a la hepatitis B) que al administrar la vacuna (sólo responsable del 50% de exposición a mercurio en la infancia). La incidencia de hepatitis B aumentó en los niños no vacunados, aumentando también su riesgo de cirrosis y cáncer.

6. Existe una percepción exagerada de soporte social.

Los padres que eligen no vacunar a sus niños a menudo argumentan para ello que otros padres no vacunan a sus niños. Esto, que no constituye un argumento válido, conduce a un peligroso círculo vicioso con escaso fundamento.

Conocer estos determinantes es tan importante para la población general como para los sanitarios, para que el entendimiento y la confianza entre ambos grupos pueda mejorar. En lo que respecta a profesionales sanitarios, tenemos muchos deberes por hacer: formarnos bien, aprender a informar y comunicar, saber generar confianza, y ganar en credibilidad, para lo cual, además, necesitamos reducir y eliminar todo posible conflicto de interés con la industria farmacéutica.

Lo dicho: mucho por hacer.

Fotografía de cabecera (Creative Commons) | Fundación Gates