Atención primaria

Nacieron, crecieron aquí y, tras estudiar fuera, decidieron volver a trabajar en eso de la salud comunitaria. Son indígenas, como sus vecinos. Tal vez por eso confían en ellos plenamente. Se expresan regular en español, pero es que allí casi nadie habla español. Todos hablan Miskito. Conocen el nombre de sus vecinos, y saben de quién es hijo cada niño.

Su centro de salud en Laka Tabila, en medio de la Mosquitia hondureña, es humilde (con un pozo de agua y un generador para mantener refrigeradas las vacunas), pero está decorado de rincón a rincón con carteles sobre las enfermedades más comunes, con dibujos no muy bien hechos que todo el mundo puede entender fácilmente. Tienen un cuarto con una cama por si viene algún médico cubano a pasar unos meses, un pequeño cuarto de curas, una consulta, una sala para archivar los papeles, un cuarto para la farmacia, y una habitación donde suele trabajar a veces un vecino, pastor evangélico, que colabora gratuitamente como voluntario en la lucha contra la malaria.

Como el programa regional de salud no siempre tiene dinero, ellos se encargan de supervisar, más o menos y de vez en cuando, el trabajo de los colaboradores voluntarios del programa de malaria, del líder comunitario (voluntario responsable de las cuestiones de higiene en la comunidad y otros asuntos), y del promotor de salud.

El enfermero jefe tiene un motor para usar en la canoa para los desplazamientos a las comunidades, cuando desde los servicios centrales de salud les proporcionan combustible. Cuando no tienen, o no van o van caminando, a veces hasta seis horas (y otras seis de vuelta). Una vez en las comunidades hablan con las familias (hombres, mujeres y niños) en la escuela o en algún otro espacio que les presten. Una charla en Miskito sobre temas de salud, unas cuantas risas y chascarrillos para ganarse al público, vacunas para los niños según su calendario vacunal infantil, solución clorada para las madres (luego, con una gota o dos de esa solución pueden potabilizar un litro de agua), distribución de medicamentos para prevenir (y tratar, o ambas) las parasitosis intestinales, y reparto de condones (se los quitan de las manos).

Son auxiliares de enfermería, estudiantes en prácticas y enfermeros. Hombres y mujeres. Cobran unos 300 dólares al mes, trabajan de lunes a viernes, y atienden a los vecinos en su propia casa los fines de semana, en caso de urgencia. No suelen atender partos, porque de eso se encargan las parteras, en las casas de las madres, pero les ayudan, les prestan instrumental (gasas, etc), y contribuyen a formarlas. Si hay problemas, entonces intervienen. Cuando uno dice que quiere dejar el pueblo para irse a trabajar a Puerto Lempira, la capital de la provincia, los vecinos rezan para que no le permitan el traslado.

Las cosas podrían estar mejor, claro. Pero se hace lo que se puede.

Se llama Atención Primaria. Y joder, funciona.

Doña Alejandrina

Estudió para perito mercantil pero hace tiempo que lo dejó, para dedicarse a su casa. Para estudiar tuvo que ir a Tegucigalpa, trabajando por la mañana, yendo a clases por la tarde, y estudiando de noche. Tal vez sea por eso que intenta, por todos sus medios, que sus hijos tengan todas las oportunidades posibles. Ellos estudian, e incluso uno de ellos ya hace sus pinitos al mismo tiempo como mecánico y electricista. Tiene especial cuidado con su hija, advirtiéndole de los riesgos que tiene la calle.

Su marido estudió con una beca Kellogg’s, viajó por varios países, y ahora trabaja como profesor de bachillerato en Puerto Lempira, enseñando español y miskito, la lengua local. Dany, hermano de Alejandrina, es técnico de salud ambiental, aunque le queda una asignatura por terminar, y está buscando trabajo en prevención de malaria, por aquí cerca. No lo tiene fácil porque todo está muy politizado, pero no deja de intentarlo.

Ahora también alquilan habitaciones en su propia casa a estudiantes y gente que viene de paso. Aquí vivo. Por la mañana me prepara café con leche, pastel de yuca, y unas galletas riquísimas…

De llaves y viajes al sur

En los suburbios de La Habana, llaman al amigo mi tierra o mi sangre.

En Caracas, el amigo es mi pana o mi llave: pana, por panadería, la fuente del buen pan para las hambres del alma; y llave por…

- Llave, por llave -me dice Mario Benedetti.

Y me cuenta que cuando vivía en Buenos Aires, en los tiempos del terror, él llevaba cinco llaves ajenas en su llavero: cinco llaves, de cinco casas, de cinco amigos: las llaves que lo salvaron.

(Eduardo Galeano, El libro de los Abrazos)

El texto de ahí arriba preside el salón de mi casa. Y lo hace porque lo significa todo, y para que no olvide las llaves que me salvan en mi día a día, en los momentos difíciles, cuando todo parece desmoronarse. Algunas están ahí siempre, otras sólo aparecen en el momento justo, y otras tal vez no sepan que lo han sido, pero todas me han abierto, en algún momento, las puertas que me han servido de escapatoria o de refugio, las que me han salvado y me salvan.

La puerta que se me abre ahora es, sin embargo, distinta. Salgo, una vez más, hacia el sur. Será poco tiempo, aunque en estas cosas la cantidad es lo de menos. Tiene un poco de todo, de escapatoria y de refugio, pero también abre paso a una estancia amplia y luminosa, llena de gente y con amplios ventanales abiertos de par en par. Es ahí donde me toca moverme las próximas semanas, intentando sacar siempre lo mejor de dentro, y dejarme sorprender por lo mejor de fuera (¿o es al revés?). Y es que, precisamente, como dice el otro gran texto de la pared de mi salón, al fin y al cabo somos lo que hacemos para cambiar lo que somos.

Nos vemos, gente. Un abrazo enorme.

Alta mar

Tras un cruce de miradas, Bastian baja los ojos y Roberts le sujeta por los hombros.

-Todo va a estar bien- repite, -todo va a estar bien-.

Sin separar los labios, dejan que el silencio hable por ellos. Y que el silencio les responda. Bastian se desploma. El timón, que gira desbocado, sólo se detiene con brusquedad cuando el brazo de Roberts lo agarra violentamente. El barco se endereza, suavemente, y el viejo cirujano, con una voz casi imperceptible y los ojos más allá de donde pueden llegar, vuelve a repetirle a nadie: -todo va a estar bien-. No hay brisa, ni luna que sirva de guía, pero Bastian, sentado y deshecho en un rincón con las manos en la cabeza, sueña con dormirse y que en su sueño las velas se llenan. Para cuando el silencio ya ha dejado de dar respuesta, la madera cruje. El barco avanza.

Unglobal, una pequeña iniciativa para la Salud Internacional y Global

Digo pequeña iniciativa porque, sin duda, por ahora es pequeña. Y porque pretende ser algo más que un blog, aunque no sé si lo conseguiré. Unglobal quiere ser un foro de discusión, debate y divulgación de temas relacionados con la Salud Internacional y Global. Un sitio donde aquellos que estamos interesados (personalmente, profesionalmente, o ambas) en Salud Internacional y Global podamos encontrarnos y conocernos. Un rincón donde leer acerca de estos temas y analizarlos críticamente. Una web donde dar rienda suelta a las ideas que se nos ocurran, a las propuestas que cada uno quiera lanzar, ya sea en torno a la investigación, la docencia, o la acción social.

Por ahora ya he puesto algunas cosas, pero es sólo el principio de lo que puede ser:

• Dos propuestas para cambiar el futuro del acceso a medicamentos. ¿Sabías que hay propuestas alternativas al sistema actual de patentes de productos farmacéuticos? ¿Sabías que tal vez esto llegue a cambiar el panorama del acceso a antirretrovirales y otros fármacos en los países más pobres?
• Fuga de cerebros y profesionales sanitarios, un problema global. ¿Sabías que una gran proporción de profesionales sanitarios formados en países pobres termina trabajando en países en mejor situación económica? ¿Y conoces la implicación que este hecho tiene para los países de origen?
• La nueva estrategia de GSK y la vacuna del rotavirus. ¿Sabías que Glaxo y sus directivos planean ofrecer descuentos sustanciales en esta vacuna para bajar su precio para aquellos que no pueden pagarlas? ¿Y sabes lo que son los Compromisos de Avance de Mercados?
• Salud materno-infantil, ¿la gran olvidada de la Salud Global?. ¿Sabías que al margen de las grandes iniciativas de financiación internacional para malaria, VIH/SIDA, tuberculosis y vacunas, hay temas que reciben menos atención? ¿Sabías que con los presupuestos actuales no se conseguirán, ni de lejos, los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud de madres y recién nacidos?
• La lucha contra la malaria, ¿en qué punto estamos?. ¿Sabías que expertos de todo el mundo (¡incluida España!) tratan de averiguar en qué han fallado los programas de lucha contra la malaria de los últimos 50 años, y cómo puede erradicarse la enfermedad? ¿Sabías que con los insecticidas y medicamentos actuales probablemente no se consiga?

Todo está por hacer, y para eso cuento con los que quieran participar. ¿Que queremos formar un grupo de estudio o investigación sobre algún área en concreto? Pues lo montamos. ¿Que queremos preparar fichas didácticas sobre malaria, salud materno-infantil, globalización, o pandemias, para ser usadas en cursos y talleres? Pues las preparamos. ¿Que queremos reunirnos un fin de semana en algún sitio para hacer sesiones formativas sobre todo esto e invitar a colectivos interesados? Pues lo organizamos y nos reunimos. ¿Que queremos dejar que se quede en un blog pequeño y friki donde sólo escriba Bruno de vez en cuando? Pues lo dejamos, pero va a molar mucho menos…

Gente, aquí está Unglobal. Unglobal, aquí unos amigos.

P.d.: También está en twitter, claro.

La lucha contra la malaria, ¿en qué punto estamos?

Hace 50 años cometimos una serie de errores [1] que hoy no podemos pasar por alto: Nos confiamos, basándonos en las primeras victorias fáciles (pero entonces era raro encontrar mosquitos resistentes al insecticida, y parásitos resistentes a la cloroquina); creímos que con nuestros conocimientos y herramientas bastaría, y tratamos de abordar el problema en todos los lugares con una única estrategia común; por último, no se investigó lo suficiente, y lo que se investigó no se supo aplicar bien. Por todo esto, sólo se alcanzó un éxito a medias, o un fracaso a medias, según se quiera ver.

Hoy, los mejores científicos y expertos en malaria, más de 250 de 36 países, trabajan en la Iniciativa Agenda de Investigación para la Erradicación de la Malaria (malERA). Las prioridades están claras [2], y la situación de partida también, y es que probablemente, ni la erradicación (reducción permanente de la incidencia a cero) ni la eliminación de la enfermedad, son posibles en la actualidad con las herramientas que tenemos.:

• Hay que superar las limitaciones de los medicamentos actuales. Siendo conscientes de la incapacidad de muchos sistemas de salud locales, hay que buscar un tratamiento que ofrezca una cura radical (no sólo frente a Plasmodium falciparum, sino también a los hipnozoitos de vivax y ovale), que pueda ser administrado en masa (incluyendo a gente sana, lo que requiere un alto perfil de seguridad), y que ofrezca profilaxis para al menos un mes. Queda mucho camino por andar para alcanzar esto, pero es necesario empezar a recorrerlo.
• Necesitamos vacunas que, además de reducir la morbilidad y la mortalidad por Plasmodium falciparum, sean capaces de  interrumpir la transmisión de la malaria en todos los grupos de edad. También necesitamos una evaluación continua del efecto de las vacunas en la infectividad individual, que nos permita predecir los patrones y las tasas de transmisión.
• Hay que ampliar nuestro arsenal de insecticidas,  capaces de esquivar las ya emergentes resistencias de los mosquitos a los piretroides.
• Por último, y teniendo en cuenta que en las fases de eliminación temprana la inmunidad residual hará que los nuevos infectados no manifiesten una sintomatología fácil de detectar, resulta imprescindible desarrollar nuevos mecanismos, de alta sensibilidad y especificidad, para evaluar la efectividad de las medidas y la intensidad de la transmisión hasta su eliminación y erradicación.

La malaria ha sido siempre una enfermedad ligada a la pobreza. Pero el fracaso de los anteriores programas, verticales, que no supieron vencer las limitaciones de unos sistemas sanitarios debilitados, no deben hacernos pensar que no es posible lograr la erradicación. Junto al compromiso por la investigación, el compromiso político y económico, y la evaluación de los resultados, necesitamos algo más: el refuerzo de los sistemas sanitarios y la formación y apoyo de profesionales de los países endémicos.

Pueden hacer falta aún otros 50 años más, pero tal vez los científicos que hoy empiezan a volcar sus esfuerzos en la lucha contra la malaria puedan echar la vista atrás en el futuro y ver que, efectivamente, era posible.

[1] Nájera JA, González-Silva M, Alonso PL. Some lessons for the future from the Global Malaria Eradication Programme (1955-1969). PLoS Med 2011; 8(1): e1000412. doi:10.1371/journal.pmed.1000412. Web | PDF

[2] Alonso PL, Brown G, Arevalo-Herrera M, Binka F, Chitnis C, et al. A Research Agenda to Underpin Malaria Eradication. PLoS Med 2011; 8(1): e1000406. doi:10.1371/journal.pmed.1000406. Web | PDF